| 問 診 票 | ||||||||
| 本日は、こんの優眼科クリニックに受診下さいまして、有難うございます。 診察の前に、わかる範囲でかまいませんので、ご記入をお願いいたします。 |
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| ふりがな お名前 様 男・女 年 月 日生（ 才）
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| 目に関しまして、お困りの点をお教え下さい。○印をつけて下さい。 右目が、 左目が、 両目が、 1. 遠くが・近くがかすむ 2. 赤い 3. 黒いものが飛んで見える 4. かゆい 5. 痛い 6. はれた 7. 学校の視力検査で受診を勧められた 8. コンタクトレンズ希望 9. その他（ ） それは、いつからですか。（ 年 月 日頃から） |
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| 今までに、目の病気をされたことがありますか。 1. ない 2. ある（病名： いつ頃 ） |
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| 現在、ほかの病院で治療を受けていますか。 1. ない 2. ある（糖尿病、高血圧、アレルギー性鼻炎、その他 ） |
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| 薬や注射でアレルギーと言われたり、異常を起こしたことはありますか。 1. ない 2. ある（薬・注射の名前： ） |
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| メガネは、かけていますか。 1. いいえ 2. いつもかけている 3. 時々かけている 4. 近くを見るときのみかけている 5. コンタクトレンズをしている（ハード、ソフト、使い捨て メーカー： ） |
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| 本日は、どうやっていらっしゃいましたか。 1. 車を運転してきた 2. 車に乗せてきてもらった 3. 自転車、バイクできた 4. バスできた 5. 歩いてきた 6. その他（ ） |
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| こんの優眼科クリニックのことを、知ったきっかけを教えて下さい。 1. 院長を知っている （旭川医科大学で、士別市立病院で、 その他 ） 2. 他院から紹介された （ 病院 先生 ） 3. 知人・家族から紹介された （ 様） 4. スタッフを知っている（ ） 5. 建物を見て・近いから 6. 看板を見て 7. ホームページを見て 8. タウンページを見て 9. 記事を見て（グラフ旭川・ホームドクター・病院ガイド・ ライナー健康相談） 10. その他（ ） |
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| どうも有難うございました。受付にお渡し下さい。 | ||||||||
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こんの優眼科クリニック 院長 今野 優
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