| コンタクトレンズ装用経験のある方 | |||||||||
| 今までにコンタクトレンズを使用されたことがある方は、 ご記入をお願いいたします。 |
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| 1. 今回、コンタクトレンズを新たに作ろうと思われた理由は何ですか。 見にくくなった、紛失した、古くなった、使い捨てコンタクトレンズがなくなった |
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| 2. 今までのコンタクトレンズの調子はいかがでしたか。 問題なかった 調子が悪かった（ ） |
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| 3. コンタクトレンズを何年前から使われていますか。 （ ）前 |
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| 4. 今まで使用されていたレンズの種類は何ですか。 ハードレンズ、 ソフトレンズ、 使い捨てレンズ（毎日、２週間、その他（ ）） |
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| 5. レンズのメーカー、商品名がわかれば、お書きください。 メーカー（ ）、 商品名（ ） |
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| 6. 今までのコンタクトレンズはいつ頃、どこで購入されましたか。 いつ頃（ ） どこで（ ） |
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| 7. コンタクトレンズを１日に何時間装用されていますか。 （ ）時間 / 日 |
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| 8. コンタクトレンズの使用頻度はどの程度ですか。 毎日、週（ ）日、週末のみ、 その他（ ） |
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9. コンタクトレンズで目の具合が悪くなったことがありますか。
ない、 ある（具体的に ） |
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| 10. コンタクトレンズの手入れの方法についてうかがいます。 ハードコンタクトレンズをご使用の方へ 保存液を使用していますか （はい、 いいえ） こすり洗いをしていますか （はい、 いいえ） ソフトコンタクトレンズをご使用の方へ どのような消毒をされていますか （煮沸消毒、化学消毒、その他（ ）） こすり洗いをしていますか （はい、 いいえ） 定期的に蛋白除去をしていますか （はい、 いいえ） |
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| どうも有難うございました。受付にお渡し下さい。 | |||||||||
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こんの優眼科クリニック 院長 今野 優
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