コンタクトレンズ装用経験のない方
コンタクトレンズをご希望で、はじめての方は、ご記入を
お願いいたします。
1.　どのようなときに、コンタクトレンズを使われる予定ですか。
目的（常用、　仕事、　スポーツ（　　　）、　その他（　　　　　　））
頻度（毎日、　週2〜3日、　週末のみ、　その他（　　　　　　　　　）)
2. コンタクトレンズに対するご希望があればお書きください。
例えば、ハードレンズ希望、　使い捨てレンズ希望、　遠近両用レンズ希望など
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
3.　コンタクトレンズは使用環境により、装用が難しくなることがあります。
　　使用環境が特殊な場合は記載してください。
乾燥しやすい、　ほこりやゴミが入りやすい、　夜勤がある、　
その他（　 　　　　　）
4.　眼鏡をお持ちですか。
はい、　いいえ
5.　眼鏡でお困りのことがありますか。
遠くが見にくい、　手元が見にくい、　重い、　スポーツをするのに不便、　美容上、その他（　　　　　　　　　　　）
6.　いままでに、目の病気があるといわれたことはありますか。
ある（ドライアイ、　アレルギー性結膜炎、　緑内障、　その他（　　　））
ない
7.　現在、何か薬を飲んだり、目薬をさしたりしていますか。
薬の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　）
8.　コンタクトレンズの装用により、黒目に傷がはいって、感染を起こしたり、ひどい場合には目が見えなくなることもあります。コンタクトレンズを装用している場合、一般的に３カ月毎の定期検査が必要です。定期的に来院することは、できますか。
はい、　いいえ
どうも有難うございました。受付にお渡し下さい。
こんの優眼科クリニック　院長　今野　優